日本糖尿病協会

登録歯科医申請フォーム

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以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
申込受付完了後、事務局より詳細をご連絡します。

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申込者

フリガナセイ  メイ (全角カタカナ)
氏  名 名 (全角文字)

住所

就業所名(全角)
住所(半角英数字)
都道府県
住所1(市区町村、番地)

住所2(建物名等)

連絡先

電話番号(半角英数字)
FAX(半角英数字)
メールアドレス(半角英数字)
確認用(半角英数字)
※確認のため、もう一度同じメールアドレスをご記入ください。

会員情報

歯科医籍登録番号(半角英数字)
日糖協会員番号(半角英数字)
※入会済みの方のみご記入ください。
日歯会員番号
HPでの情報掲載 (氏名,医療機関名、連絡先)

登録料・年会費納入方法

  • 月刊「糖尿病ライフさかえ」は、ご記入いただいた上記の住所にお送り致します。お間違えのないように正確にご記入ください。
  • ご記入頂きました個人情報は協会で適切に管理し、「さかえ」発送にかかわる会社以外の第三者への提供、開示などは一切致しません。
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