以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。申込受付完了後、事務局より詳細をご連絡します。※マークは必須項目です。申込者※ ふりがな（全角ひらがな）※ 氏 名（全角文字）住所（さかえ送付先）住所（さかえ送付先）※ 〒 （半角英数字）※ 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※ 住所1（市区町村、番地）住所2（建物名等）医療機関名・部署名等（自宅に送付の際はここは記入しないでください）連絡先※ 電話番号（半角英数字）FAX（半角英数字）※ メールアドレス（半角英数字） 確認用（半角英数字）※確認のため、もう一度同じメールアドレスをご記入ください。※携帯メールでのご登録の際は @nittokyo.or.jp を受信可に設定してください。生年月日※ 生年月日西暦 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日※ 性別男性 女性 会員種別※ 会員種別糖尿病がある方 1型糖尿病がある方 その他疾病がある方 医師 歯科医師（※） 看護師 准看護師 管理栄養士 栄養士 薬剤師 検査技師 保健師 理学療法士 歯科衛生士 介護福祉士 介護支援専門員 その他医療関係 その他の職業 ※日本歯科医師会会員の方は「登録歯科医」をご申請いただけます。■登録歯科医のご案内所属医療機関名医療従事者の方はご記入ください。（全角）協会をお知りになったきっかけ協会主催行事（講演会） 糖尿病連携手帳／自己管理ノートをご利用している 月刊誌「さかえ」を見て インターネット 知人から紹介されて 医療機関より勧められて その他 開催地：開催日：年会費納入方法※クレジットカード 払込用紙 月刊「糖尿病ライフさかえ」は、ご記入いただいた上記の住所にお送り致します。お間違えのないように正確にご記入ください。ご住所の都道府県支部から活動情報をお送りすることがあります。ご記入頂きました個人情報は協会で適切に管理し、「さかえ」発送にかかわる会社以外の第三者への提供、開示などは一切致しません。
