以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。※マークは必須項目です。※ 会場 3月9日(日) 東京都千代田区 ※ 氏名 （全角）※ ふりがな （全角）※ 職種（全角）※ 年齢（半角）※ 性別男 女 ※ 連絡先 E-mail［携帯不可］（半角）（確認用 半角）※ファシリテーター専用ページのID・Passの通知および、その他資料送付、連絡に使用します。必ずご記入下さい。※ 過去のマップ受講歴受講済みのマップにチェックを入れてくださいなし 糖尿病とともに歩む 糖尿病とはどんな病気ですか？ 食事療法と運動療法 インスリン注射 フットケア 受講資格① ※※本部会員または友の会会員のいずれか該当する部分に必ずご記入下さい。［受講には本部会員または友の会会員いずれかの会員資格が必要です、未記入は受付不可とさせていただきます］日本糖尿病協会会員資格本部会員会員番号：（半角）友の会会員友の会名：（全角）受講資格② ※※受講には下記のいずれかの資格が必要です。該当する部分に必ずご記入下さい。日本糖尿病療養指導士認定番号：（半角）地域糖尿病療養指導士認定団体名：（全角）糖尿病病態栄養専門管理栄養士認定番号：（半角）病態栄養認定管理栄養士認定番号：（半角）慢性疾患看護専門看護師認定番号：（半角）糖尿病看護認定看護師認定番号：（半角）コメディカルその他の対象資格慢性疾患看護領域における修士号取得者 慢性疾患看護領域における博士号取得者 保健師 糖尿病専門医認定番号：（半角）医師・歯科医師その他の対象資格糖尿病専門医研修開始同意書を提出した認定内科医 日糖協登録医 糖尿病認定医 登録歯科医 所属※ 勤務先（全角）※ 部署（全角）※ 勤務先住所〒 （半角：ハイフンを入れてください ○○○-○○○○） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角）※ TEL（半角：ハイフンを入れてください）FAX（半角：ハイフンを入れてください）
