以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。申込受付完了後、事務局より詳細をご連絡します。※マークは必須項目です。申込者※ ふりがな（全角ひらがな）※ 氏 名（全角文字）※ 日本糖尿病協会の会員ですか？はい いいえ 日本糖尿病協会 会員資格（いずれか1つ）友の会名（全角文字）本部会員番号（半角英数字）職種※ 職種医師 歯科医師 看護師 管理栄養士 栄養士 薬剤師 臨床検査技師 理学療法士 保健師 その他 ※CDEJ、LCDEの資格をお持ちの方は、以下も必ずご記入ください。 CDEJの方認定番号：（半角数字）LCDEの方認定団体名：（全角文字）勤務先住所※ 所属勤務先・部署（全角）住所※ 〒 （半角英数字）※ 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※ 住所1（市区町村、番地）（全角）住所2（建物名等）（全角）連絡先※ 電話番号（半角英数字）FAX（半角英数字）※ メールアドレス（半角英数字） 確認用（半角英数字）※確認のため、もう一度同じメールアドレスをご記入ください。送付先住所※勤務先と異なる住所への送付を希望される場合は、ご記入ください。送付先住所〒 （半角数字）都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 送付先住所1（市区町村、番地）（全角）送付先住所2（建物名等）（全角）ご記入頂きました個人情報は協会で適切に管理し、発送にかかわる会社以外の第三者への提供、開示などは一切致しません。
