日本糖尿病協会

糖尿病療養指導カードシステム講習会申込みフォーム

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会場
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連絡先 E-mail
[携帯不可]
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※指導箋閲覧用ID・Passの通知および、その他連絡に使用します。必ずご記入下さい。

会員資格

※本部会員または友の会会員のいずれか該当する部分に必ずご記入下さい。
[受講には本部会員または友の会会員いずれかの会員資格が必要です、未記入は受付不可とさせていただきます]

日本糖尿病協会
会員資格
本部会員会員番号:(半角)
友の会会員友の会名:(全角)

保有資格

※該当する部分にご記入下さい。

日本糖尿病療養指導士認定番号:(半角)
地域糖尿病療養指導士認定団体名:(全角)
糖尿病病態栄養専門管理栄養士認定番号:(半角)
病態栄養認定管理栄養士認定番号:(半角)
慢性疾患看護専門看護師認定番号:(半角)
糖尿病看護認定看護師認定番号:(半角)
コメディカル
その他の対象資格
糖尿病専門医認定番号:(半角)
医師・歯科医師
その他の対象資格

所属

勤務先(全角)
部署(全角)
勤務先住所(半角)

(全角)
TEL(半角)
FAX(半角)
施設で指導している
糖尿病患者数
人/月
施設全体でひと月に指導している糖尿病患者のおおよその人数をご記入下さい。
人数がわからない場合は「不明」と入力して下さい。
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