以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。※マークは必須項目です。※ 会場 ※ 氏名 （全角）※ ふりがな （全角）※ 職種（全角）※ 年齢（半角）※ 性別男 女 ※ 連絡先 E-mail［携帯不可］（半角）（確認用 半角）※リーフレット閲覧用ID・Passの通知および、その他連絡に使用します。必ずご記入下さい。会員資格日本糖尿病協会会員資格会員 非会員 会員の方は、本部会員または友の会会員の、いずれか該当する部分に必ずご記入ください。未記入の場合は、非会員扱いとなりますのでご了承ください。（参加費が異なります）本部会員会員番号：（半角）友の会会員友の会名：（全角）保有資格※該当する部分にご記入下さい。 CDEJ認定番号：（半角）CDEL認定団体名：（全角）糖尿病病態栄養専門管理栄養士認定番号：（半角）病態栄養認定管理栄養士認定番号：（半角）慢性疾患看護専門看護師認定番号：（半角）糖尿病看護認定看護師認定番号：（半角）コメディカルその他の対象資格慢性疾患看護領域における修士号取得者 慢性疾患看護領域における博士号取得者 保健師 糖尿病専門医認定番号：（半角）医師・歯科医師その他の対象資格糖尿病専門医研修開始同意書を提出した認定内科医 日糖協登録医 日糖協糖尿病認定医 日糖協登録歯科医 所属※ 勤務先（全角）※ 部署（全角）※ 勤務先住所〒 （半角） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角）※ TEL（半角）FAX（半角）※ 施設で指導している糖尿病患者数 人／月※施設全体でひと月に指導している糖尿病患者のおおよその人数をご記入下さい。人数がわからない場合は「不明」と入力して下さい。
