第9回日本糖尿病協会年次学術集会参加登録

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。

登録情報の入力完了後、クレジット決済画面（株式会社ROBOT PAYMENT）へ進むボタンが表示されます。
クレジット決済画面で参加費の支払い手続きを行って下さい。
参加費のお支払いをもって、申込受付完了となります。

※マークは必須項目です。

※ 参加費

※ 参加費	会員：10,000 非会員：15,000 ※毎月さかえがお手元に届いている方は日糖協の会員です。各都道府県糖尿病協会・友の会にご入会いただきますと、同時に日糖協の会員にもなっております。 ※この機会にご入会いただければ会員としての参加となります。　日本糖尿病協会「入会」申込はこちら

※ 参加者

※ 氏名	（全角文字)
※ ふりがな	（全角ひらがな）

日本糖尿病協会会員資格（会員の方はいずれかを入力して下さい）

友の会名
本部会員番号

所属機関・部署

所属機関
所属部署

※ 住所・連絡先

※ 住所選択	自宅勤務先
住所	※ 〒（半角：ハイフンを入れてください ○○○-○○○○） ※ 都道府県： ※ 住所1（市区町村、番地）：住所2（建物名等）：
電話番号	（半角：ハイフンを入れてください）
FAX番号	（半角：ハイフンを入れてください）
※ メールアドレス	（確認用） ※確認のため、もう一度同じメールアドレスをご記入下さい。今回はハイブリッド方式の開催のため、ログインのためのID・PWやグループディスカッションの資料をメールで送信します。できるだけ携帯メールは避けてください。 ※携帯メールでご登録の際は、@gmail.comおよび@nittokyo.or.jpを受信可能にしてください。

職種

職種	医師歯科医師看護師准看護師管理栄養士栄養士保健師薬剤師臨床検査技師理学療法士歯科衛生士介護福祉士介護支援専門員企業社員その他 CDEJ、CDEL、EXPERT社員の資格をお持ちの方は、以下も必ずご記入ください。 CDEJの方→CDEJ認定番号　 CDELの方→CDEL認定団体　 EXPERT社員の方→認定番号

※ 参加したいグループディスカッションのテーマ

※ 第一希望
※ 第二希望
両日ともグループディスカッションに参加する両日ともグループディスカッションに参加を希望される方はこちらにチェックをしてください。両日参加の場合、日程上Meet the Expertに参加できません。ファシリテーターとして参加希望するファシリテーターとしてご参加いただける方はこちらにチェックをしてください。