日本糖尿病協会

第6回日本糖尿病療養指導学術集会 参加登録

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。

登録情報の入力完了後、クレジット決済画面(株式会社ROBOT PAYMENT)へ進むボタンが表示されます。
クレジット決済画面で参加費の支払い手続きを行って下さい。
参加費のお支払いをもって、申込受付完了となります。

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参加費


毎月さかえがお手元に届いている方は日糖協の会員です。各都道府県糖尿病協会・友の会にご入会いただきますと、同時に日糖協の会員にもなっております。

※この機会にご入会いただければ会員としての参加となります。
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参加者

氏  名(全角文字)
ふりがな(全角ひらがな)

日本糖尿病協会 会員資格(会員の方はいずれかを入力して下さい)

友の会名
本部会員番号

所属機関・部署

所属機関
所属部署

住所・連絡先

住所
(半角:ハイフンを入れてください ○○○-○○○○)
都道府県:
住所1(市区町村、番地):
住所2(建物名等):
電話番号(半角:ハイフンを入れてください )
FAX番号(半角:ハイフンを入れてください )
メールアドレス
(確認用)
※確認のため、もう一度同じメールアドレスをご記入下さい。
※携帯メールでご登録の際は、@nittokyo.or.jpを受信可能にしてください。

職種

医療関係者

CDEJ、CDELの資格をお持ちの方は、以下も必ずご記入ください。
CDEJの方→CDEJ認定番号 
CDELの方→CDEL認定団体 
その他職業

参加したいグループディスカッションのテーマ

第一希望
第二希望
※【療養指導カード】への参加は、これまでに講習会を受講した方に限ります。

両日ともグループディスカッションに参加を希望される方はこちらにチェックをして下さい。
両日参加の場合、日程上Meet the Expert/事例検討会に参加はできません。



ファシリテーターとしてご参加いただける方はこちらにチェックをしてください。
※【カンバセーションマップ】・【療養指導カード】・【インスリンポンプ療法】のファシリテーターは、ご経歴に応じて依頼いたしますので、ご希望に添えない場合があります。

Meet the Expert/事例検討会

希望セッション
※グループディスカッション参加第一希望が1日目の場合、Meet the Expert/事例検討会には参加できません。
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