日本糖尿病協会

EXPERT社員認定試験申し込みフォーム

登録情報の入力完了後、クレジット決済画面(株式会社ROBOT PAYMENT)へ進むボタンが表示されます。
クレジット決済画面で審査料の支払い手続きを行って下さい。
審査料のお支払いをもって、申込受付完了となります。

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受験日程

申込者

氏名 名
フリガナセイ  メイ (全角カタカナ)
生年月日西暦
所属企業
所属部署
住所(半角)
住所1(市区町村、番地)

住所2(建物名等)
電話番号(半角)
メールアドレス
▼確認のため、もう一度同じメールアドレスをご入力ください。
(確認用)
※携帯メールでご登録の際は、@nittokyo.or.jpを受信可能にしてください。
審査料領収書
(要の場合)領収書の宛名
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